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Doy mi consentimiento para que este sitio web almacene la información que he enviado para que puedan comunicarse conmigo, por ejemplo a través del correo electrónico, en relación con la cita que estoy solicitando, antes y después de la cita.

Haga clic en los siguientes enlaces para leer nuestro Consentimiento informado para servicios de telesalud y nuestro Aviso de prácticas de privacidad para servicios de telesalud. Al hacer clic en los enlaces se abrirán pestañas/ventanas separadas. Vuelva a esta pestaña/ventana cuando esté preparado. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LOS SERVICIOS DE TELESALUD

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¿Crees que estás teniendo un ataque? *

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¿Siente un dolor intenso que necesita atención urgente? *

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Intentaremos ponernos en contacto con usted lo antes posible, pero tenga en cuenta que puede haber un retraso de hasta 24 horas. ¿Le parece bien? *

Lo sentimos, pero no podremos atenderle a través de nuestros servicios de telesalud. Por favor, deje de rellenar este cuestionario y póngase en contacto con su proveedor de servicios sanitarios. *

Comprendo

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Razón principal para buscar atención médica

¿Por cuál de estos motivos busca una consulta de telesalud? Por favor, elija su RAZÓN PRINCIPAL para buscar atención. *

Dolores corporales (cuello/hombros, brazos, piernas, espalda)
Resfriado y/o gripe
Molestias de oído-nariz-garganta
Afecciones oculares
Molestias gastrointestinales y/o abdominales
Salud de los hombres
Quemaduras y heridas leves
Seguimiento postquirúrgico
Condiciones psicológicas
Condiciones de la piel
Salud de la mujer
Otros

Based on your response(s) to our general health questions, we will not be able to assist you via our telehealth services. Please stop filling out this questionnaire and contact your healthcare provider.

Por favor, describa su preocupación por la salud de los hombres. *

Por favor, describa los cuidados de seguimiento postquirúrgicos que desea. *

Por favor, describa la(s) condición(es) psicológica(s) por la(s) que busca atención. *

Por favor, describa brevemente el motivo por el que desea ser atendido y anote también los medicamentos que utiliza actualmente. *

Si nos ayuda y es relevante, por favor comparta una imagen clara de la condición por la que está buscando atención. Por razones de anonimato, evite que su cara aparezca en la foto. Si tiene que mostrar su cara, por favor, muestre sólo lo necesario.

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Si puedes, comparte una imagen clara de tu estado de la piel. Por razones de anonimato, evita que tu cara aparezca en la foto. Si tiene que mostrar su cara, por favor, muestre sólo lo necesario.

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Por favor, describa brevemente el motivo por el que desea ser atendido y anote también los medicamentos que utiliza actualmente. *

Aparte de la RAZÓN PRINCIPAL indicada anteriormente para solicitar nuestros servicios de telesalud, ¿tiene alguna otra razón para solicitar una consulta de telesalud?

Ha seleccionado "otros". Por favor, describa brevemente el motivo por el que desea ser atendido y anote también los medicamentos que utiliza actualmente. *

¿Qué hora(s) le conviene más para una consulta de audio y/o visual? Seleccione TODAS LAS OPCIONES que le convengan HOY Y MAÑANA. Le proporcionaremos la hora de cita más temprana posible. *

Mañana (08:30 - 12:00)
A primera hora de la tarde (12:00 PM - 2:00 PM)
A última hora de la tarde (14:00 - 16:00)
A primera hora de la tarde (16:00 - 19:00)
A última hora de la tarde (19:00 - 22:00)

(OPCIONAL) ¿Hay alguna hora específica que le venga mejor HOY y/o MAÑANA? En caso afirmativo, indique la hora:

La hora indicada arriba es la que más le conviene: (Seleccione TODAS las OPCIONES que le convengan). *

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